Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück.

An

Pharma Medical Germany GmbH
Merkelheiderweg 173
45772 Marl
Deutschland
E-Mail: service@pharma-medical-germany.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

(*) Unzutreffendes streichen